Antrag auf Kostenerstattung
An die Krankenkasse:
Antrag auf Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie gemäß § 13 Abs. 3 SGB V
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Übernahme der Kosten für eine ambulante Psychotherapie bei Frau Dipl.-Psych. Corinna Buder gemäß § 13 Abs. 3 SGB V.
Ich habe erfolglos versucht, kurzfristig einen Therapieplatz bei einer Praxis mit Kassensitz zu erhalten. Die mir genannten Wartezeiten von etwa Monaten sind mir aufgrund meines Gesundheitszustands nicht zumutbar. Meine bisherige Suche entnehmen Sie bitte dem beigefügten Protokoll.
Frau Buder ist approbierte Psychotherapeutin in einem Richtlinienverfahren und kann mir kurzfristig einen Platz anbieten. Eine entsprechende Bescheinigung liegt bei. Sofern vorhanden, füge ich zudem eine ärztliche Bescheinigung über die Dringlichkeit der Behandlung bei.
Ich bitte Sie um eine zügige Bearbeitung meines Antrags. Sollten Sie ihn nicht bewilligen, bitte ich Sie, mir zeitnah eine wohnortnahe Praxis zu benennen, die mir kurzfristig einen freien Therapieplatz anbieten kann.
Anlagen
- Protokoll der Therapeutensuche
- Bescheinigung der Privatpraxis über einen kurzfristigen Therapieplatz
- Formular PTV 11 aus der psychotherapeutischen Sprechstunde
- Ärztliche Bescheinigung über die Dringlichkeit (sofern vorhanden)
Mit freundlichen Grüßen
Ort, Datum, Unterschrift